Oft verkannt

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Kinder mit der ,AlteLeuteKrankheit‘ Arthritis? – Gibt’s doch nicht!“, lautet die gängige Reaktion auf die Diagnose Rheuma bei Kindern oder Jugendlichen. Jene Art der Erkrankung ist in dieser Altersgruppe in der Tat alles andere als populär und dementsprechend zeitverzögert wird oft mit der Behandlung begonnen. Bis die Beschwerden überhaupt richtig gedeutet werden, können unter Umständen Jahre vergehen – und das bedeutet einen wichtigen Zeitverlust für den Therapiebeginn und somit für die Heilungschancen. In Österreich leidet rund eines von 1.000 Kindern an einer rheumatischen Erkrankung – vom Kleinkind bis zum Jugendlichen.
Erkrankt ein Kind an Rheuma, so trifft es einen Menschen, der gerade in der Entwicklung und im Wachsen ist. Ein derartiges Leiden kann Wachstumsstörungen bewirken und die gesamte Entwicklung des Kindes beeinträchtigen. Durch Fehlstellungen der Gelenke sind die Kinder im Alltag behindert, humpeln oder können nicht mehr richtig greifen. „Manche Fälle enden im Rollstuhl oder nehmen sogar einen tödlichen Verlauf. Andere hingegen haben die Krankheit nach einigen Monaten oder Jahren überwunden“, erklärt der Kinder-Rheumaspezialist Dr. Jürgen Brunner, Oberarzt der Pädiatrischen Rheumatologie an der Universitätsklinik Innsbruck, gegenüber fratz&co. „Die Anzahl der Krankheitsfälle ist im Zunehmen – um ca. fünf Prozent pro Jahr – und das nicht nur, weil wir häufiger in der Lage sind, Rheuma zu diagnostizieren“, betont der Experte.

Akute und chronische Verläufe

„Beschwerden des Bewegungsapparates außerhalb von ,Grippezeiten‘ sind inzwischen der dritthäufigste Grund für einen Besuch beim Kinderarzt“, weiß Brunner. Meist handelt es sich um akute Gelenksentzündungen. Die Gelenkstrukturen werden in der Regel nicht angegriffen und nach absehbarer Zeit ist alles ohne Folgeschäden überstanden.

Seltener, aber weitaus schlimmer sind die chronisch entzündlichen Varianten. Sie zählen zu den am meisten verbreiteten rheumatischen Beschwerden bei den Kids und werden unter dem Oberbegriff „Juvenile Idiopathische Arthritis“ (JIA) zusammengefasst. Sie treten vor dem vollendeten 16. Lebensjahr auf, dauern länger als drei Monate und sind unklarer Ursache. In Österreich sind rund 1.500 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren von chronischem Gelenksrheuma betroffen. Jährlich kommen etwa 150 Neuerkrankungen dazu.

Autoimmunerkrankung

„Bei körperfremden Eindringlingen, seien es mit freiem Auge sichtbare Holzsplitter oder unsichtbare Bakterien, soll der Körper mit Entzündungen reagieren“, erklärt Brunner. „Ungewollt ist hingegen eine solche Reaktion auf körpereigene Substanzen, denn dies führt schlussendlich zu chronischen Entzündungen, sprich Autoimmunopathien.“ Die Entzündungen können sich heimtückischer Weise überall im Körper abspielen. Am bekanntesten ist sicher die Arthritis, eine Entzündung der Gelenke. Die Juvenile Idiopathische Arthritis* wird in sieben Untergruppen eingeteilt. Ob die JIA geheilt werden kann oder ob sie mit ins Erwachsenenalter genommen wird, lässt sich schwer beurteilen, weist der Spezialist auf eine Reihe offener Fragen rund um diese Erkrankung hin. „Wichtig ist auf jeden Fall, dass sie so früh als möglich diagnostiziert wird, denn der Zeitpunkt des Therapiebeginns spielt für den Verlauf eine wesentliche Rolle.“ Bei konsequenter Therapie können etwa ein Drittel bis die Hälfte der chronischen Fälle innerhalb von fünf bis zehn Jahren zur Ruhe gebracht werden. Zudem gibt es Hoffnung, wenn die Rheumaerkrankung bereits im Kleinkindalter begonnen hat: „Bei einer großen Gruppe von Patienten, hört die Krankheit in der Pubertät auf.“

Sieben Rheumagruppen

Während es bei den Erwachsenen die Polyarthritis, chronische und rheumatoide Arthritis gibt, unterscheidet man bei Kindern sieben Untergruppen:

1.
Die häufigste Form der JIA ist in Mitteleuropa die „Oligoarthritis“. Sie tritt insbesondere bei Mädchen im Alter von zwei bis vier Jahren auf. In den ersten Erkrankungsmonaten sind höchstens vier Gelenke betroffen, meist Knie und Sprunggelenke. Bei etwa 30 Prozent der Fälle kommt es parallel dazu zu einer rheumatischen Augenentzündung. Da die Kinder häufig keine Beschwerden fühlen, besteht die Gefahr, dass man die Augenentzündung nicht erkennt und das Kind als Folgeschaden nur mehr über eine eingeschränkte Sehkraft verfügt. „Generell haben jedoch Patienten mit einer Oligoarthritis die beste Aussicht auf eine Heilung“, weiß Brunner. „Acht von zehn Betroffenen sind im Erwachsenenalter völlig gesund.“

2.
Dehnt sich der Entzündungsprozess jedoch in den ersten Erkrankungsmonaten auf fünf oder mehr Gelenke aus, so entwickelt sich eine erweiterte Form der Oligoarthritis. „Deren Prognose ist weniger günstig“, sag der Rheumatologe. Sind anfänglich mehr als fünf Gelenke betroffen, so hat man es mit einer „Polyarthritis“ zu tun.  Es gibt verschiedene Unterteilungen, je nachdem ob gewisse Antikörper bzw. Rheumafaktoren im Blut nachgewiesen werden können. Ist kein Rheumafaktor vorhanden, so spricht man von einer „seronegativen“ Polyarthritis. Typisch ist, dass Finger- und Handgelenke erkranken und der Befall symmetrisch ist. Mädchen zählen auch hier zu den Hauptleidtragenden. Die Erkrankung erreicht ihren Gipfel im frühen Schulalter. Die Kinder sind schmerzfrei, meist geben nur „Schonhaltungen“ einen Hinweis auf das Leiden. Im Erwachsenenalter ist jeder zweite Patient mehr oder weniger bei der Ausübung von Tätigkeiten in seinem Alltagsleben beeinträchtigt. Seltener ist die Diagnose einer „seropositiven“ Form, die fast ausschließlich bei jugendlichen Mädchen auftritt. Die Therapie ist problematisch und das Risiko für einen schweren Verlauf mit bleibenden Gelenkschäden sehr hoch.

3+4.
Leidet ein Kind oder ein Verwandter 1. Grades unter einer Schuppenflechte (Psoriasis) und entwickelt dieses Kind eine Arthritis, so hat man es mit einer „Psoriasisarthritis“ zu tun. Die für eine Schuppenflechte typische Hautveränderung muss sich nicht gleich zu Beginn der Erkrankung äußern. Oft gehen Auffälligkeiten an den Nägeln, Schwellungen der Finger oder Zehen den Symptomen einer Schuppenflechte voraus. Die kleinen Gelenke an Händen und Füßen sowie das Knie sind am häufigsten bei dieser Rheumaart betroffen.

5.
Bei der „Enthesis-assoziierten Arthritis“ sind neben den Gelenken auch Bänder und Sehnen entzündet (Sehnenansatzschmerzen). Die Gelenke, meist Knie- und Sprunggelenke, sind asymmetrisch befallen. Die Sehnenansatzschmerzen treten häufig am Achillessehnenansatz auf. Überwiegend Buben, die älter als acht Jahre sowie familiär vorbelastet sind, erkranken daran. Oftmals kommt eine Augenentzündung dazu.

6.
Die „Systemische Arthritis“ („Morbus Still“) ist, laut Brunner, „relativ selten, wirft aber die meisten Komplikationen auf“. Der gesamte Organismus ist betroffen – bei der „systemischen Arthritis“ werden auch andere Organe in Mitleidenschaft gezogen. Diese JIA-Form beginnt häufig im Kleinkindalter. Eine Arthritis steht gar nicht so sehr im Vordergrund, sie kommt oft erst in Folge. Meist dominieren nicht senkbares  Fieber, Hautausschläge, Lymphknotenschwellungen, Leber und Milzvergrößerungen.

7.
Lässt sich die Gelenkentzündung nicht genau einordnen, spricht man von einer „undifferenzierten Arthritis“.

Mädchen häufiger betroffen Unter einer JIA leiden mehr Mädchen als Buben. „Etwa zwei Drittel der Patienten sind Mädchen“, erläutert Brunner. „Die jüngsten Patienten sind knapp ein Jahr alt. Davor tritt kindliches Rheuma kaum auf, weil das Kind vom natürlichen Nestschutz der Mutter profitiert. Wir kennen zwar noch nicht die genaue Ursache für kindliches Rheuma, aber wir verstehen immer besser, wie die Krankheit funktioniert“, so der Rheumatologe. „Fehlinformationen zwischen den Entzündungszellen münden in einer chronischen Entzündung. Diese Fehlinformation versuchen wir mit Medikamenten zu durchbrechen.“ Man geht davon aus, dass zur Auslösung einer JIA mehrere Einflüsse zusammen spielen müssen. Zwar wird Rheuma nicht direkt vererbt, jedoch kann eine „genetische Prädisposition“, d. h. eine Veranlagung angenommen werden. Deshalb treten diese Krankheiten meist familiär gehäuft auf. Zu dieser ererbten „Eignung“ für die Krankheit kommen, noch andere Auslöser, nämlich Stressfaktoren dazu.

Untersuchung und Therapie

„Ziel ist in jedem Fall eine ambulante Behandlung und die Unterdrückung der Entzündung, damit bleibende Schäden an den Gelenken verhindert werden. Das Kind soll sich möglichst unbeeinträchtigt entwickeln können und am Alltagsleben mit so wenig Einschränkungen als möglich teilnehmen“, erklärt Brunner. Etwa 80–90 Prozent der Fälle werden ambulant behandelt.

An erster Stelle steht das Gespräch mit einem Fachmann und eine gründliche körperliche Untersuchung, bei der neben Gelenkschmerzen und Bewegungsänderungen auch noch andere Auffälligkeiten z. B. an Haut oder Augen besprochen werden. Zur weiteren Einschätzung der Krankheit werden bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Röntgenaufnahmen, Magnetresonanz oder Computertomografie herangezogen. Bluttests können helfen die Form der Erkrankung, die Schwere und den Verlauf zu bestimmen.

Vielschichtige Krankheit

Leider gilt bei der JIA: Nix ist fix, da es keine festen Regeln gibt, wann welche Faktoren im Blut nachweisbar sind. Keine Laboruntersuchung beweist, dass man es mit einer JIA zu tun hat bzw. schließt dies aus. Es können höchstens Hinweise gesammelt, und damit eine Diagnose untermauert werden. Medikamente können heutzutage das Fortschreiten einer JIA wesentlich verzögern oder sogar ganz aufhalten.

„Durch die Vielschichtigkeit der Krankheit ist nicht nur der Rheumaarzt wichtig“, betont Brunner und hebt die Bedeutung einer übergreifenden Therapie hervor, zu der auch eine physio und ergotherapeutische Betreuung gehören. Da auch andere Organe, etwa die Augen, oder rheumauntypische Gelenke wie das Kiefer betroffen sein können, spielen zudem Augen oder Kieferärzte eine große Rolle. Daneben haben auch die Physiotherapie und psychosoziale Unterstützung der rheumakranken Kinder und deren Familien einen „hohen Stellenwert“.

Von den Krankenkassen fehlt hier noch teilweise die Unterstützung, kritisiert Brunner. Die Kosten einer Physiotherapie beispielsweise müssten die Familien meist zur Gänze selbst tragen. „Da diese Behandlung als Therapieform hier nicht anerkannt ist, gibt es in Folge zu wenig ausgebildete Physiotherapeuten, die sich speziell mit Rheumatologie im Kindesalter auseinandersetzen“, beklagt der Spezialist.

Die Suche nach Biomarkern

Inwieweit die Ernährung bei JIA eine Rolle spielt oder nicht, scheint in der  Fachwelt auf Uneinigkeit zu stoßen.
„Unbestritten ist, dass einseitige Ernährung zu Mangelerscheinungen führen kann, was besonders bei Kindern schlecht ist. Auf einen ausgewogenen und gesunden Speiseplan sollte ohnehin bei Kindern und Jugendlichen in der Entwicklung stets Wert gelegt werden“, kürzt Brunner die Debatte um Ernährungsempfehlungen pragmatisch ab.

Die Forschungsarbeiten zielen in verschiedene Richtungen: Man beschäftigt sich derzeit mit der Frage nach der Genetik, mit therapeutischen Entwicklungen oder der Wirkung von bestimmten Therapien bei Patienten mit Genveränderungen. In Innsbruck wird an so genannten „Biomarkern“ getüftelt. „Wir wollen damit im Idealfall schneller sein als die Erkrankung“, erklärt Brunner.

Der nächste Krankheitsschub soll vorhersagbar sein und damit auch abgefangen werden können. „Aktuell arbeiten wir mit Laborwerten als Parameter, die Auskunft geben sollen, ab wann ein bestimmtes Medikament abgesetzt

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